Образец заявления

Директору

МОУ СОШ с.Заречное МО «Барышский район»

Т.Н. Гальчуткиной

_________________________

Заявление № ____________________

Прошу зачислить моего ребенка в 1 класс и сообщаю следующие сведения:

Сведения о ребенке

• Фамилия, Имя, Отчество:______________________________________________________

• Дата рождения: ______________________________________________________________

• Адрес места жительства: ____________________________________________________________________________

• Адрес места пребывания: ____________________________________________________________________________

Сведения о заявителе (родителе, законном представителе)

• Фамилия, Имя, Отчество: ________________________________________________

• Адрес места жительства: __________________________________________________________________

• Адрес места пребывания: ____________________________________________________________________________

Контактные данные (родителя, законного представителя)

• Телефон: ___________________________________________________________________

• Электронная почта (E-mail): ____________________________________________________

Наличие права на внеочередное, первоочередное или преимущественное зачисление в школу (вид права и основание) ____________________________________________________________________________

Потребность в обучении по адаптированной программе:

• (имеется/не имеется)______________________________________________________________

(указать программу в соответствии с рекомендациями ПМПК)

· На обучение ребёнка по адаптированной образовательной программе согласен (на)._________

· Потребность в создании специальных условий для обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением ПМПК (при наличии) или инвалида (ребёнка – инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

· (имеется/не имеется)_________________________________________________________________

(указать необходимые специальные условия)

· Изучение родного языка

· Прошу организовать для моего ребёнка изучение родного _________________________языка

и литературы (литературного чтения) на родном ___________________________языке.

С уставом, лицензией, свидетельством о государственной аккредитации и локальными актами МОУ СОШ с.Заречное МО «Барышский район» ознакомлен (а):

С правилами приема в первый класс ознакомлен (а):

На обработку персональных данных согласен (сна):

Дата _________ Подпись__________ 


Перечень документов:

- копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);

- копия свидетельства о рождении ребенка;

- копия документа о регистрации ребенка или поступающего по месту жительства или по месту пребывания;

- документ, подтверждающий наличие льготы;

- копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________